Tra il 2005 e il 2013 si è osservato un progressivo invecchiamento della popolazione lombarda, con aumento della prevalenza di malati cronici, specie poli-patologici, attribuibile alla riduzione della mortalità.

In Lombardia le persone affette da malattie croniche sono 3,5 milioni, pari a circa il 30% della popolazione e tra queste il numero delle persone che necessitano di assistenza sociosanitaria, soprattutto anziani ma non solo, sono stimabili complessivamente in circa 600.000 lombardi. Nei prossimi 5 anni è ragionevole attendersi un ulteriore aumento del numero dei soggetti cronici, in particolare poli-patologici.

A partire dal 2011, le risorse per la non autosufficienza hanno significativamente rallentato il proprio sviluppo, principalmente in relazione alla crisi economica. A fronte della sempre maggiore difficoltà a reperire nuove risorse, per far fronte con risposte appropriate alle modifiche demografiche ed epidemiologiche in corso, si è reso necessario un cambio di paradigma: il passaggio dall’attenzione e cura delle singole malattie alla presa in carico e cura del malato nel suo complesso, in funzione di priorità di cura condivise col malato stesso, la sua famiglia o il caregiver, nel contesto socio-culturale e abitativo in cui vive.

L’esigenza è disporre di percorsi clinici personalizzati, congruenti col livello di complessità della malattia e le caratteristiche individuali del paziente, per migliorare la qualità della vita del malato e della sua famiglia e prevenire l’insorgenza di complicanze e la disabilità.

Questi malati vanno ‘accompagnati’ secondo approcci di sanità d’iniziativa, in grado di anticipare i bisogni di salute in modo proattivo, prima che la malattia insorga o si aggravi, nonché di garantire livelli di assistenza differenziati in relazione al livello di rischio.

La popolazione anziana in condizioni di fragilità e portatrice di patologie croniche viene presa in carico con un approccio proattivo e personalizzato, attraverso un progetto individuale che, sulla base della valutazione dei bisogni, definisce le aree di intervento ed esplicita in ogni area individuata gli obiettivi perseguibili.

Per rispondere in modo sempre più appropriato ai bisogni delle persone con fragilità, i servizi sociosanitari sono stati interessati negli ultimi anni da una profonda trasformazione. A livello regionale, si è così costituita una ricca e articolata rete di servizi domiciliari, semi residenziali e residenziali con oltre 80.000 posti accreditati.

È sui temi della centralità della persona e del “prendersi cura” che si gioca la partita del futuro per la gestione della cronicità, che ha richiesto di ripensare il modello di servizio con nuove strategie d’offerta e indirizzi di programmazione specifici. In questo contesto l’integrazione tra servizi sanitari, sociosanitari e sociali e un elevato grado di flessibilità per modulare l’organizzazione parallelamente all’evolversi dei bisogni di cura, sono le chiavi principali per svolgere il ruolo di governo proprio del livello regionale.

Con l’attuazione della Legge Regionale 23 del 2015, che promuove l’integrazione operativa e gestionale tra erogatori dei servizi sanitari, sociosanitario e sociale, in particolare sul tema della cronicità, stiamo realizzando una modalità assolutamente innovativa di presa in carico del paziente cronico e fragile, anche attraverso l’utilizzo della Telemedicina, sviluppando modelli organizzativi che assicurino l’integrazione e il raccordo tra tutte le competenze professionali coinvolte, ospedaliere e territoriali, attraverso reti di cura e assistenza sanitaria, sociosanitaria e sociale. Abbiamo inoltre aggiornato un sistema di classificazione delle malattie croniche in categorie clinicamente significative e omogenee, cui corrisponda una modalità di presa in carico da parte di un ‘gestore’ unico e di una remunerazione omnicomprensiva delle prestazioni necessarie per la corretta gestione dell’assistito.

Con un provvedimento, che attua quanto previsto dal ‘Piano nazionale della cronicità’, siamo andati a definire nello specifico il ruolo del ‘gestore’ ovvero di chi sarà titolare della presa in carico dei pazienti cronici e o fragili e garantirà il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura ed i vari attori. Possono essere gestori, le strutture sanitare e sociosanitarie accreditate e a contratto con il Ssl (Sistema sanitario lombardo), le cooperative di medici di Medicina generale, il MMG singolo come co-gestore di una struttura accreditata e a contratto. Il gestore sottoscrive il patto di cura con il paziente e redige il Pai (Piano assistenziale individuale); prende in carico proattivamente il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni; eroga le prestazioni previste dal Pai, direttamente o tramite partner di rete accreditati; monitora l’aderenza del paziente al percorso programmato”.

avv. Giulio Gallera
assessore al Welfare
Regione Lombardia